Pacemaker : comment marche ce stimulateur cardiaque ? - Article

Plus de quatre millions de personnes dans le monde possèdent un stimulateur cardiaque implanté ou un autre appareil de gestion des troubles du rythme cardiaque, et 700 000 nouveaux patients reçoivent un appareil de ce type chaque année. "En France, plus de 60 000 malades par an, reçoivent un pacemaker", rapporte un article du Portail d’information en santé du Réseau CHU (source 1).

Définition : qu'est-ce qu'un pacemaker ou "pile au cœur" ?

Le pacemaker est un appareil électronique placé sous la peau et destiné à stimuler les contractions du cœur, définit l'Institut national du cancer.

Le pacemaker, en envoyant une impulsion électrique, stimule le cœur et rétablit une fréquence cardiaque normale. "C’est la principale indication et elle offre les meilleurs résultats, toutes chirurgies cardiaques confondues", souligne le Pr Alain Pavie, chirurgien thoracique et cardiovasculaire.

Pour qui ?

Le pacemaker est proposé aux personnes souffrant de bradycardie : leur cœur bat trop lentement ou de façon irrégulière, en général à moins de 60 battements par minute. Une telle fréquence cardiaque ne permet pas d’apporter assez de sang et d’oxygène au corps. Cela entraîne une sensation de fatigue, un essoufflement, de grandes difficultés à fournir un effort physique, des vertiges et des malaise pouvant aller jusqu’à la perte de connaissance.

"Plus rarement, le pacemaker est implanté pour resynchroniser les contractions du cœur de personnes souffrant d’une grave insuffisance cardiaque", ajoute le médecin. La décision est prise par un médecin spécialiste du rythme cardiaque (cardiologue rythmologue), et l’opération réalisée par ce même médecin, plus rarement, par un chirurgien cardiaque.

Pacemaker ou défibrillateur automatique implantable ?

Les pacemakers et les défibrillateurs automatiques implantables (DAI) sont tous les deux des dispositifs médicaux implantables, ayant pour but de réguler le rythme de votre cœur par des impulsions électriques. La grande différence entre ces deux dispositifs réside dans ce qu'ils traitent : le pacemaker évite un ralentissement du cœur. Le défibrillateur délivre un traitement en cas d'accélération dangereuse du rythme cardiaque, indique le CHU de Rouen Normandie (source 2).

Comment est composé un pacemaker ? De quels composants ?

Le pacemaker couramment utilisé est un petit boîtier métallique, en titane, de la taille d’une pièce de deux euros (5 mm d’épaisseur, 25 à 28 grammes). Il contient une pile en lithium, un circuit électronique et les programmes permettant d’adapter les paramètres de surveillance et de stimulation pour que le cœur se contracte à la bonne vitesse.

Il est connecté au cœur par l’intermédiaire d’une ou plusieurs sondes, contenant les fils conducteurs d’électricité, et réglé de façon à adapter le rythme cardiaque aux besoins physiologiques. L’essoufflement disparaît, la personne retrouve une vie normale. "Au fil des ans, les modèles se sont miniaturisés et les batteries durent de plus en plus longtemps, 10 à 15 ans désormais", note le Pr Pavie.

Le stimulateur est remplacé avant l'épuisement de sa batterie lors d'une opération généralement simple.

De nouveaux modèles avec des boîtiers plus petits

Et ce n'est pas fini : deux nouveaux modèles (Nanostim, Micra) sont proposés dans le cadre d’essais cliniques. Dix fois plus petits que les pacemakers conventionnels, ils ont la forme d’une capsule, ils sont totalement autonomes et sont dépourvus de sonde, tout est à l’intérieur ! Ne stimulant que le ventricule droit, ils représentent une possible alternative pour environ un quart des personnes ayant besoin d’un pacemaker. "L’idée est intéressante lorsque les sondes se cassent et qu’il faut les remplacer", analyse le Pr Alain Pavie.

• Leurs plus : leur très petite taille, permettrait une opération beaucoup plus rapide (20 à 45 minutes selon les fabricants), sans incision et donc sans cicatrice. Comme il n’y a pas de poche chirurgicale, la fréquence des infections et des complications devrait être moindre, comme le montrent les résultats des premières études ;
• Leurs moins : "nous n’avons encore aucune idée de la durée de vie de ces nouveaux systèmes, et surtout s’ils restent bien en place et ne migrent pas", tempère le spécialiste.

En France, la première pose d'une pile cardiaque sans sonde a été réalisée en 2013

En France, le premier patient chez qui le stimulateur sans sonde a été implanté est un homme âgé de 77 ans. "Une avancée majeure dans l’histoire de la stimulation cardiaque ! La procédure a duré environ 30 min. Aucun évènement lié à la procédure ou au matériel n’a été rapporté. Le patient est rentré chez lui 48 heures après l’intervention", indique le Réseau CHU.

Pose d'un pacemaker : quel fonctionnement ? Comment se déroule l'opération ?

Le pacemaker a un rôle de sentinelle. Il surveille le cœur en permanence et ne se déclenche que s’il détecte une absence de battement. Voici comment se déroule l'implantation du pacemaker.

• L’intervention est réalisée sous anesthésie locale, et dure environ une heure. Prévoir 24 à 48 heures d’hospitalisation ;
• L’intervention nécessite une petite incision sous la peau de quelques centimètres sous la clavicule ;
• Le boîtier est placé sous la clavicule, au niveau du muscle pectoral, à gauche chez les droitiers et inversement. Une incision de 3 à 4 cm permet de placer le pacemaker dans une petite poche façonnée sous la peau ;
• Les sondes – deux le plus souvent – sont introduites par une veine du bras et guidées jusqu’au cœur : une à la pointe du ventricule droit, l’autre dans l’oreillette droite. Leur position est contrôlée par imagerie. Une fois les réglages terminés et le fonctionnement vérifié, elles sont connectées au boîtier de stimulation ;
• Le mécanisme : à l’écoute du cœur, si le pacemaker ne détecte pas de battement cardiaque, il envoie une impulsion électrique par l’intermédiaire des sondes. Il donne ainsi au muscle cardiaque l’ordre de se contracter, rétablissant une fréquence cardiaque normale.

Après la mise en place du pacemaker, des contrôles réguliers de suivi sont programmés afin de vérifier le bon fonctionnement du dispositif. Le suivi est assuré par un spécialiste du rythme cardiaque, une à deux fois par an. Il est équipé d’un ordinateur avec un logiciel capable de récupérer les données du pacemaker et d’en vérifier les réglages. Il délivre une carte de porteur de pacemaker, carte d’identité du dispositif implanté, à garder sur soi.

En cas de décès, le pacemaker doit être retiré soit par un médecin ou un thanatopracteur pour éviter le risque d'explosion en cas de crémation.

Quels sont les interdits et les inconvénients d'un pacemaker ?

Pendant le premier mois qui suit l’implantation, le porteur de pacemaker doit faire attention à ne pas lever le bras du côté opéré plus haut que l’épaule, et à ne pas trop le mobiliser. Il faut éviter les mouvements répétitifs ou violents et attendre au moins quatre semaines avant de se remettre à poncer, à tailler des haies, à nager le crawl ou encore faire du squash.

IRM, plaques à induction, portiques antivol... toutes les contre-indications

Globalement, "les gens qui ont un pacemaker ont une vie normale", informe le cardiologue. Toutefois, il existe quelques précautions à respecter dans la vie courante concernant certains appareils externes, sources potentielles d’interférences électriques qui peuvent modifier les réglages du pacemaker. Voici les plus importantes.

• L’IRM (imagerie par résonance magnétique) est contre-indiquée. "Elle reste envisageable dans des cas très particuliers", précise le Pr Pavie, "au sein de centres multidisciplinaires réunissant à la fois des spécialistes de l’IRM et du rythme cardiaque" ;
• La radiothérapie est elle aussi à adapter, car le pacemaker ne doit pas être irradié ;
• Les portiques antivol de magasins ne posent pas de problème particulier à condition de ne pas s’éterniser dessous, ceux des aéroports sont en revanche à éviter. Le risque est minime, mais il est préférable de ne pas le prendre. Il suffit de montrer sa carte de porteur de pacemaker ;
• La soudure à l’arc est interdite ;
• Les plaques de cuisson à induction peuvent être utilisées, sous réserve de rester à distance (50 cm environ). Le four à micro-ondes, les plaques de cuisson électriques ou les robots de cuisine ne posent aucun problème. De même, il est conseillé de ne pas trop s’exposer au soleil pour ne pas faire grimper la température du boîtier métallique ;
• L’utilisation des téléphones portables reste possible, de préférence à l’oreille opposée de votre stimulateur, par prudence plus que par nécessité car le risque d’interférence est minime ;
• Les sports à risque traumatique, "en particulier les sports collectifs tels que le football, le basket, le rugby, ceux demandant une utilisation importante des bras comme le volley, le tennis, le badminton, l'escalade, voire le golf et les sports de combats (arts martiaux, boxe…) sont contre-indiqués", ajoute la Fédération française de cardiologie (source 3).

Peut-on faire une crise cardiaque avec un pacemaker ? Et utiliser un défibrillateur ?

Oui. Si un jour vous êtes confronté à une victime d’arrêt cardiaque porteuse d’un pacemaker, il faudra dans tous les cas mettre en place le défibrillateur. "Celui-ci analysera les artéfacts crée par le pacemaker et déterminera si un choc doit être délivré. Néanmoins, il faudra éviter de positionner les électrodes sur le pacemaker directement. Il va sans dire que tout implant métallique dans le corps engendre un risque pendant la défibrillation, cela inclus également les métaux de certaine prothèse", indique Secourisme & co, site d'information sur les Défibrillateurs Automatisés Externes (source 4).